Лечение бесплодия у больных СПИДом


Лечение СПИДа
Лечение бесплодия
Оформить заявку на лечение СПИДа

Что необходимо знать о лечении бесплодия у пациентов со СПИДом

Носители ВИЧ-инфекций (СПИД) и беременность
В соответствии с данными Всемирной Организации Здравоохранения, на 2013 год на нашей планете живут 34 миллиона человек – мужчин, женщин и детей, заражённых СПИДом. Только в 2011 году этой болезнью дополнительно заразились 2,5 миллиона человек (данных на 2012 год пока нет). Таким образом, эпидемия СПИДа (HIV-1) до сих пор не остановлена, хотя она и не представляет такой угрозы, как это было в начале 90-х годов, когда болезнь только начала распространяться. Быстро оценив опасность, которую она представляла для человечества, в передовых западных странах против смертельного вируса с помощью государственного финансирования немедленно начались разработки медицинских препаратов. Интенсивные научные работы довольно быстро увенчались успехом, ведь проблемой занимались ведущие умы планеты, и уже почти десятилетие существует эффективная медикаментозная терапия, останавливающая развитие болезни, хотя и не вылечивающая ее полностью.

В ранний период возникновения СПИДа, парам, в которых один или оба супруга были носителями ВИЧ-вируса, беременность не рекомендовалась по двум главным причинам:
1. Ожидаемая короткая продолжительность жизни у людей, зараженных вирусом.
2. Риск заражения ребенка от матери, что в то время было обычным явлением.

Беря во внимание все вышесказанное, беременным женщинам, являвшимся вирусоносителями, рекомендовалось по своей инициативе прекратить беременность.
Высокоактивная антиретровирусная терапия (HAART – Highly Active Anti-Retroviral Therapy), разработанная и применяемая в промышленно развитых государствах и в Израиле оказалась эффективным и удобным средством лечения. В наши дни, принимающие лечение носители вируса, чувствуют себя здоровыми и ведут обычный образ жизни. Это послужило причиной того, что в странах, в которых лечение применяется по этой схеме, значительно изменился характер болезни, а так же отношение к ней окружающих.
Из «смертельного» – СПИД превратился в хроническое, не мешающее обычному образу жизни заболевание.
Это привело к тому, что пары, в которых один или оба супруга – носители HIV-1, чувствуя себя абсолютно нормально, не ограничены, в общем-то, ничем, кроме каждодневного приема лекарств, ведут обычный образ жизни и, как все нормальные люди, хотят иметь детей.

Современная медицина предоставляет им такую возможность!

Проблема такого лечения состоит лишь в том, что лекарства следует принимать каждый день на протяжении всей жизни. Прибавьте к этому экономический компонент (стоимость лекарств) и Вы тут же поймете, почему не во всех странах мира таким парам предоставляется возможность быть родителями. Согласно отчёту Министерства Здравоохранения Израиля, начиная с 1981 года, когда в первый раз было сообщено о ВИЧ-1, и до конца 2010 года, в стране было обнаружено 6,579 вирусоносителей и больных синдромом приобретённого иммунодефицита (СПИД). В Израиле действует закон обязательного медицинского страхования, и каждый носитель вируса лечится бесплатно. Как было отмечено выше, получая соответствующее лечение, эти люди практически ни чем не отличаются от других. По истечении некоторого времени после начала лечения, понимая, что они, в общем-то, как все и, как у всех нормальных людей у них появляется желание – быть родителями. Это послужило причиной того, что в стране организовались несколько специализированных отделений, занимающихся предоставлением парам носителям ВИЧ-1, возможность иметь здоровых детей. Исторически первые попытки предоставить возможность быть родителями вирусоносителям мужчинам были проведены в 1990 году, когда ещё не было достаточной информации о болезни, не говоря уже о возможности ее лечения. В противоположность всем принятым рекомендациям, итальянский гинеколог Аугусто Семприни начал выполнять искусственную инсеминацию пар, в которых мужчина был носителем ВИЧ, а женщина здорова, т.е. носителем не являлась. Чтобы сократить риск переноса вируса от мужчины к женщине осуществлялся процесс промывания спермы. Аугусто Семприни в течение более десятилетия оставался единственным врачом, который был согласен лечить таких пациентов, и в течение всего этого времени был объектом безжалостной критики. Но время сделало свое…
С введением в клиническую практику HAART, продолжительность жизни носителей ВИЧ, получающих соответствующее лечение, стала близка к среднестатистической продолжительности жизни общего населения.
Увеличение продолжительности жизни и усовершенствование средств обнаружения вируса посредством анализа PCR8 довольно быстро принесли с собой изменение в отношении пациентов и врачей к вопросу репродуктивной способности. Признание базового права на рождение детей, и понимание того, что пары, где один из супругов носителей ВИЧ-инфекции будут стремиться к этому даже ценой риска заражения второго, привели к всё увеличивающемуся применению различных видов лечения репродуктивной способности среди этой группы населения.

Цель лечения среди носителей ВИЧ – решение проблем репродуктивной способности, идентичных общему населению, при условии сведения к минимуму риска заражения ВИЧ среди пар с одним вирусоносителем.



Репродуктивная способность и вирус приобретённого иммунодефицита (ВИЧ) – равные возможности для всех

Усовершенствование средств обнаружения вируса приобретённого иммунодефицита (ВИЧ) и успешное лечение посредством HAART – Высокоактивная антиретровирусная терапия, и как результат ее применения – возрастание продолжительности жизни, а самое главное – сохранение ее качества, привели к значительному изменению отношения к теме «репродуктивная способность» у носителей ВИЧ. Закон больших цифр работает и здесь. Примерно 30% пар, где один или оба супруга носители ВИЧ, точно как и все другие имеют проблемы с репродуктивной функцией. Целью лечения таких пар является решение проблем репродуктивной способности, идентичных проблемам общего населения, при сохранении главного условия – сокращении до минимума риска заражения ВИЧ, где только один из партнёров является вирусоносителем и, конечно же, сведения к нулю возможности заражения новорожденных.
В наши дни в большинстве развитых стран существует признание базового права носителей вируса на рождение детей, и на этом фоне в практику всё более и более входит лечение их репродуктивной способности.
В этой работе сделан обзор влияния вируса на репродуктивные системы у мужчины и женщины, отмечены состояния, требующие вмешательства посредством лечения репродуктивной способности и рассмотрены существующие возможности лечения для пациентов, являющихся носителями заразных вирусов, в общем, и ВИЧ, в частности.
В компании «Alishech VMC Ltd.» существует специальная программа для пар из других государств, где один или оба супруга, являются носителями ВИЧ.
Все приезжающие пары, проходят проверку на вирусную нагрузку и генетическое обследование. По необходимости, если лечение не было назначено прежде, получают его. Процесс занимает 5-7 дней. Только после этого начинается обычное обследование, проводимое любой паре, желающей начать лечение от бесплодия.



Лечение бесплодия

Определение - Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО, IVF) назначается женщинам, которые прожив регулярной половой жизнью с постоянным партнером в течение двух лет, не используя контрацептических средств, не смогли забеременеть.

У женщин причины этому:
1. Патология маточных труб – как правило, происходит после воспалительных заболеваний
2. Наличие антител к сперме партнера
3. Эндометриоз – явление, при котором клетки эндометрия (слизистого слоя матки, который отторгается во время менструации) оседают на различных органах и не контролировано разрастаются. Если очаги появляются внутри половых органов (матка, влагалище, яичники, трубы), говорят о генитальном эндометриозе. Если же клетки прикрепляются и разрастаются вне половых органов, то есть, на органах брюшины, такое явление называют экстрагенитальным эндометриозом.

Эндометриоз может быть только у женщин. Эндометриальная ткань имеет рецепторы, чувствительные к гормонам. Поэтому во время менструации она ведет себя как слизистая матки, которая отторгается — кровоточит. Кровотечения появляются во всех очагах, независимо от их расположения. Врачи считают, что болезнь может быть вызвана как гормональными нарушениями, так и перенесенными гинекологическими инфекционными болезнями.

Симптомы эндометриоза неспецифичны. Это могут быть:
1. Сильные боли до и после менструации
2. Нарушение менструального цикла по длительности кровотечений
3. Кровянистые выделения в межменструальный период

Если у Вас обнаружен эндометриоз, прежде всего потребуется его лечение, которое может быть как медикаментозное, так и хирургическое (удаление очагов лапароскопическим путем)

У мужчин наиболее частой причиной является малое количество сперматозоидов или их малая подвижность. Кстати у мужчин в наше время (практически у всех) наблюдается как снижение количества сперматозоидов в миллилитре спермы, так и их подвижность. Эти показатели снижены у современных мужчин, по сравнению с теми, кто активно жил 50 лет назад на 40%. Считается, что если у мужчины при анализе спермы в 1 мм3 есть меньше 20 млн. сперматозоидов или менее 60% из них неподвижны – он может быть бесплоден. Иногда причины бесплодия не известны.

Частота – По данным из различных источников, 25-30% супружеских пар – бесплодны.
Причины, пришедших на лечение в отделения IVF (ЭКО), делятся следующим образом:
40% причин – у женщин.
Из них: 10% - механическая проблема;
15% - иммунологические проблемы + эндометриоз;
15% - гормональные проблемы.
60% причин – у мужчин.
Иногда проблемы наблюдаются у обоих супругов.

В отношении пар, где один из супругов носитель ВИЧ-инфекции, к причинам бесплодия добавляется – невозможность вести половую жизнь без средств индивидуальной защиты (презерватива).



Лечение бесплодия в Израиле

Израильские специалисты достигли одни из лучших результатов по сравнению, как с Европой, так и с США. В различных клиниках страны процент успеха колеблется от 35 до 45%, что считается очень высоким показателем и этому есть несколько причин. Во-первых, искусственное оплодотворение входит в «корзину» медицинских услуг, предоставляемых гражданам Израиля в рамках «Закона об Обязательной Медицинской Страховке». Это ведет к тому, что количество случаев в каждом отдельном отделении IVF (ЭКО) очень высоко, т.е. израильские специалисты имеют большой опыт. Во-вторых, в Израиле разработан уникальный метод обогащения мужской спермы (метод Бартов), который применяет большая часть клиник.

Дополнительные преимущества – это использование следующих методов:
1. AZH – проникновение сквозь оболочку эмбриона с применением лазерной технологии. С помощью слаботочного АИГ-лазера осторожно проделывается отверстие во внешней оболочке эмбриона с целью его имплантации в матку. Этот метод применяется в случаях, когда попытки имплантации обычным способом заканчивались неудачей.
2. ICSI – введение сперматозоида в цитоплазму. Введение единственного сперматозоида в яйцеклетку с помощью инверсионного микроскопа. Применение этой методики обеспечивает высокий процент успешного оплодотворения в случаях, раннее считавшихся безнадежными.
3. MESA – микроскопическая аспирация спермы из придатка яичка и TESE: Экстракция спермы из яичка. Аспирация и экстракция микроскопических порций сперматозоидов непосредственно из яичка для введения их по технологии ICSI. Применяется в тех случаях, когда семенная жидкость не содержит достаточного количества сперматозоидов.
4. PESA – черезкожная аспирация спермы. Нехирургический метод мультифокальной аспирации из яичка для обнаружения сперматозоидов в случае их отсутствия в эякуляте (случаи азооспермии).
5. Электростимуляция семяизвержения. Получение спермы с помощью электростимуляции у мужчин, неспособных к естественной эякуляции вследствие повреждений спинного мозга, некоторых системных заболеваний или психологических причин.
6. Донорская сперма. Супружеские пары, проходящие лечение в рамках программы ЭКО (IVF) и, нуждающиеся в донорской сперме, обеспечиваются генетическим материалом (донорской спермой), хранящимся в замороженном состоянии в одном из нескольких банков спермы.

Если Вы решили приехать на выполнение процедуры ЭКО (IVF) в Израиль. Необходимо согласовать приезд заранее, т.к. получение лекарственных препаратов в процессе подготовки женщины к процедуре ЭКО, зависит от менструального цикла. Во время пребывания в стране (для женщины это около 1-го месяца), пациентка находится под постоянным наблюдением специалиста, который назначив курс лечения, раз в неделю при помощи аппарата УЗИ определяет зрелость яйцеклеток и их готовность к оплодотворению.
Супруг находится в стране 3-5 дней. Он тоже проходит проверку, но она одноразовая.
Все вышеописанное относится так же к парам, которые по причине зараженности одного из супругов ВИЧ не могут вести обычную половую жизнь.

Перед проведением процедуры IVF, все приезжающие пары помимо обычного обследования проходят специфическое обследование, которое включает широкий спектр анализов:
1. Анализы, определяющие вирусные нагрузки
2. Иммунологическое обследование
3. Генетическое обследование
4. Гормональный профиль



Медицинские состояния у пар-носителей ВИЧ, требующие вмешательства врача:

1. Женщина – ВИЧ-носитель, мужчина – ВИЧ-здоров. Беременность достижима без риска заражения мужчины ВИЧ посредством внутриматочной инсеминации. Супруги получают инструктаж о подходящем временном моменте для оплодотворения и о методе введения семени во влагалище посредством шприца без иглы или соответствующей пипеткой. В любом варианте, чтобы увеличить процент успеха такие женщины получают курс гормонального стимулирования, как это принято у бесплодных женщин. В данной ситуации методы искусственного оплодотворения требуются только при состояниях бесплодия вследствие одной из описанных ранее причин. Как правило, перед принятием решения о проведении процедуры IVF, проводятся 2-3 внутриматочные инсеминации. Исследование ACTG продемонстрировало, что применение антиретровирусной терапии у беременных женщин носителей ВИЧ (также для больных, чьё состояние не требует лекарственного лечения), почти полностью предотвращает заражение новорожденных, хотя, чтобы исключить даже такую минимальную возможность, новорожденные так же получают коктейль в течение 9-ти недель после рождения.

2. Мужчина – ВИЧ-носитель, женщина – ВИЧ-здорова. В данном случае для предотвращения заражения применяются методы очищения спермы. Методов несколько и нет консенсуса об одном наиболее подходящем для обработки спермы при оплодотворении мужчиной-носителем ВИЧ. Каждый врач выбирает методику в соответствии со своим опытом. Целью процесса является отделить клетки семени от дополнительных компонентов спермы и получить фрагмент семени, чистый от ВИЧ и содержащий достаточно клеток семени, являющихся нормативными с морфологической и двигательной точки зрения. Обработка спермы, включает в себя центрифугирование в градиенте плотности, а далее “Swim up” («промывание») клеток спермы и анализ присутствия молекул ВИЧ посредством анализа PCR перед и после процесса промывания.
Продукт этого процесса служит материалом для оплодотворения двумя методами:
А. Внутриматочная инсеминация (Intra Uterine Insemination – IUI)
Б. Интрацитоплазматическая семенная инъекция (Intra Cytoplasmatic Seminal Insertion - ICSI) с последующей процедурой Экстракорпорального оплодотворения (In Vitro Fertilization – IVF).
А. Искусственная инсеминация. Наиболее распространенный метод – промывание семени с дальнейшей искусственной инсеминацией. Это наименее инвазивный метод, и его стоимость невысока. Есть мужчины-носители ВИЧ, которые не подходят для этой формы лечения из-за изначально низкого качества семени или из-за снижения качества семени после процесса промывания. Тогда применяются другие методики. В одном из клинических исследований, проведенных в Европе – более 3,000 циклов лечения у более чем 1000 пар, прошедших лечение репродуктивной способности посредством данных методов, были получены около 500 беременностей, и из них около 400 родов, без единого случая заражения. Так как граница идентификации вируса при принятых анализах не является нулевой, следует относиться к этому процессу как к методу значительного сокращения риска, но не его полного исключения.
Б. Интрацитоплазматическая инъекция спермы (ICSI. В случаях низкого качества семени или количества сперматозоидов ниже двух миллионов после процесса промывания, выполнение ICSI остаётся единственной возможностью лечения. При этом методе одиночная клетка семени вводится прямо в яйцеклетку. При проверке результатов более 1,300 циклов этого лечения, не было сообщено ни об одном заражении вирусом ВИЧ женщин или младенцев. В профессиональной литературе сообщается, что шансы забеременеть и родить живого ребёнка составляют 31% и 16%, соответственно, в Европе, и 36% и 29%, соответственно, в США.

3. Мужчина и женщина ВИЧ-носители. Пары с нормальной репродуктивной способностью могут рожать детей по своему решению. Европейская Организация Репродуктивной Способности и Эмбриологии (ESHRE) в 2004 году рекомендовала выполнять лечение репродуктивной способности только для пар с одним партнёром-вирусоносителем. В наши дни, в центрах лечения бесплодия при невозможности забеременеть обычным путем, этим парам предоставляют лечение. Главное условие – получение соответствующего лечения обеими супругами. Но у таких пар в любом случае, необходимо проводить промывание семени, чтобы уменьшить риск заражения женщины дополнительным вирусом (Superinfection).



Естественная беременность

Специалисты полагают, что при предоставлении консультации о беременности парам носителям ВИЧ, следует объяснить возможности различных видов лечения для достижения беременности, но также следует сообщить им и возможности естественного оплодотворения. Сторонники этого подхода опираются на то, что предполагаемый риск заражения ВИЧ у пар с одним партнёром-вирусоносителем, получающих лечение HAART, с уровнем вируса в крови ниже порога обнаружения – ниже 0.1%.
Этот подход включает в себя проверку репродуктивной способности для отрицания дополнительных проблем, требующих поддерживающего лечения, приурочение незащищённых половых контактов к соответствующему периоду менструального цикла и превентивное лекарственное лечение перед половым актом для женщины. Здесь следует отметить, что существуют разногласия относительно этой рекомендации, т.к. нет доказательств ее стопроцентной надёжности. Причина этого в том, что в исследованиях, содержащих наблюдения за парами с одним партнёром-вирусоносителем, вступившими в естественную беременность без единого случая заражения, включались только пары, достигшие беременности. Не было проведено никакого наблюдения за парами, которые не достигли беременности, и нет информации о количестве незащищённых половых актов, которые потребовались для достижения беременности.

Заключение. В наше время в развитых с медицинской точки зрения странах считается, что носители вируса приобретённого иммунодефицита (ВИЧ), будучи хроническими больными с хорошим прогнозом, в случае необходимости, имеют полное право на лечение репродуктивной системы и стать родителями.

В Израиле существуют несколько центров лечения репродуктивной системы, предназначенные для носителей вирусов, а процент успеха превосходит как американский, так и европейский. В дополнение к вышеуказанным стандартным исследованиям, выполняющихся по регламенту, существует ряд дополнительных специфических анализов, которые проводятся по рекомендации специалиста по ВИЧ-инфекции, такие как:

1. Анализ устойчивости осуществляется двумя главными методами: фенотипический и генотипический. Фенотипический анализ основывается на выращивании вирусов из пробы носителя в посеве клеток и их контакте с различными концентрациями лекарства. Чем выше требуемая концентрация лекарства для задержки размножения вируса на 50% (IC50) относительно IC50 «дикого вируса», тем устойчивее вирус к проверяемому лекарству. Этот метод должен обнаружить устойчивости вне зависимости от предыдущих анализов, но он является дорогим и требует времени и технических навыков. В дополнение к этому, он основывается на поведении вируса (и лекарств) в посеве ткани, и оно не полностью соответствует его поведению у людей. Поэтому анализ, который сегодня выполняется в большинстве лабораторий мира, - это генотипический анализ, являющийся быстрым и менее дорогим (хотя и не дешёвым).

2. Генотипический анализ на тропизм для адаптации ингибиторов CCR5. Анализ основывается на создание непрерывной области 3V в оболочке смешанного вируса при связывании вируса с вторичными рецепторами в клетках тела. Анализ результатов последовательности выполняется посредством специфических программ, разработанных для предсказания шанса, что вирус соединится с рецептором CCR5. При этом анализе выделяется вирусная РНК из сыворотки пациента, и создаётся последовательность обратной транскриптазы, протеазы, а в последнее время и интегразы. Получаемая последовательность проверяется посредством специфической компьютерной программы. В большинстве ведущих лабораториях, принято использование алгоритма, разработанного в Стэнфорде, на основании аккумулирующихся знаний о мутациях и их влиянии на действие лекарств. Расшифровка анализа устойчивости – это сложная задача, так как одновременно можно обнаружить несколько мутаций, включая мутации, приводящие к обновлению чувствительности к некоторым лекарствам.

3. Сверхглубокое секвенирование. Принятые сегодня генотипические методы позволяют идентифицировать изменения в последовательности оснований вирусных геномов, которые составляют свыше 20% проверяемой популяции вирусов. В последнее время было разработано сверхглубокое секвенирование, позволяющее локализацию молекулярных изменений, обнаруженных в вирусах, распространение которых составляет менее 1% пробы. Так можно идентифицировать вирусы с мутациями устойчивости, которые не были обнаружены при обычном анализе, и откорректировать предоставляемое вирусоносителю лечение. При этом методе у каждой пробы получаются тысячи и даже сотни тысяч последовательностей из целевой области, при нём требуется специфическая аппаратура, особая подготовка каждой пробы и глубокий статистический и биоинформационный анализ результатов, чтобы сформулировать клинически значимый вывод. Ясно, что популяция устойчивых вирусов у различных больных может быть даже превышать сообщаемые результаты. Кроме того пара с ВИЧ проходит все необходимые обследования, которые проводятся обычной паре при лечении бесплодия.



Важность генотипических анализов устойчивости вируса приобретённого иммунодефицита (ВИЧ) и их влияние на решения о лечении

Генотипические анализы устойчивости вируса приобретённого иммунодефицита (ВИЧ) являются частью принятой практики лечения вирусоносителей. Посредством генотипических анализов устойчивости можно идентифицировать молекулярные изменения в последовательности нуклеиновых кислот вируса и определить степень его чувствительности к различным формам лечения. Эти анализы также привели к идентификации устойчивых вирусов среди новых носителей. Кроме генотипических анализов устойчивости к ингибиторам обратной транскриптазы и протеазы, которые являлись целевым назначением первых введённых в медицинскую практику лекарств, были разработаны также анализы на интегразу и на тропизм для вторичного рецептора CCR5 – белки, являющиеся сегодня мишенью нового лечения против вируса – чтобы подкрепить клинические решения и сделать возможным взвешенное лечение с помощью комплекса существующих лекарств. Более чувствительные молекулярные методы, например, сверхглубокое секвенирование (Ultra-deep sequencing) должны расширить существующую базу информации и позволить наблюдение также после мутаций, которые невозможно обнаружить посредством принятых на сегодняшний день методов. Так мы сможем принять более верные терапевтические решения и улучшить качество и продолжительность жизни вирусоносителей.



Интересно и необходимо знать о назначаемых Вам лекарствах

Главные цели лекарств, направленных на лечение вируса. Первые разработанные лекарства против ВИЧ направлялись на подавление фермента RT (Reverse transcriptase), который транскрибирует геном вируса от РНК к ДНК, и фермента протеазы, который служит для расщепления сложных белков (полипротеинов) и создания конечных белков вируса. Эти два компонента вируса и сегодня являются основной целью разработки новых лекарств. Лекарства против RT подразделяются на две группы:

1. Аналоги нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы )Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors, NRTI), которые предотвращают удлинение нуклеотидной цепи во время деятельности фермента.

2. Ингибиторы, которые не являются аналогами нуклеозидов (Nob-Nucleoside Reverse Transciptase Inhibitors, NNRTI), которые препятствуют его ферментной активности.

В дополнение, существуют лекарства, препятствующие деятельности вирусного фермента интеграза, который позволяет интеграцию вирусного ДНК (Provirus) в хромосомы человека. Когда происходит ингибиция интегразы, ставится препятствие завершению цикла заражения вирусом. Кроме этого, были разработаны лекарства, предотвращающие прикрепление вируса к мембране клетки (ингибитор слияния) и препараты, препятствующие его проникновению в клетку. Главным рецептором, являющимся посредником прикрепления вируса к клетке является CD4, который при проникновении вируса в клетку действует вместе с одним из двух вторичных рецепторов CCR5 или 4CXCR. Важность CCR5 в качестве цели лекарственного лечения была продемонстрирована, когда было обнаружено, что индивидуумы с гомозиготной мутацией во вторичном рецепторе CCR5(CCR5-Delta 32) почти не заражаются вирусом, и что гетерозиготность рецептора сопровождается медленным протеканием болезни. В наши дни существуют лекарства, которые препятствуют связи вируса с вторичным рецептором CCR5, и, как результат, не позволяют ему проникнуть в клетку.
Чтобы лечение было эффективным, необходимо комбинировать несколько лекарств, имеющих разные цели действия в структуре вируса и это именно то, что используется в клинической практике – изначально назначаются несколько лекарств с разным механизмом действия.
Определение комбинации лекарств для пациентов-носителей регулируется международными директивами, опирающимися на собранные данные об устойчивости и чувствительности к различным видам лечения, но оно во многом также зависит от опыта врача. Инструкции относительно возможных комбинаций относятся как к пациентам только начинающим лечение, так и пациентам, уже получающим такое лечение, когда назначаемые лекарства, даются, как вторая линия в результате неудачи предыдущего лечения.

Как вирус становится устойчивым к лекарствам? Устойчивость к лекарствам является распространённым явлением. Несмотря на то, что актуальное лекарственное лечение не предотвращает полностью размножения вирусов и появления мутаций, нет сомнения, что ускоренная селекция новых устойчивых вирусов вызывается неподходящей концентрацией лекарств, в большинстве случаев, из-за только частичного выполнения пациентом инструкций лекарственного лечения. ВИЧ принадлежит к группе ретровирусов, характеризующихся ферментом RT, для которого отсутствует корректировка или исправление. Так как он не действует точно, возникают изменения в геноме вируса, и появляется популяция отличающихся друг от друга вирусов в их последовательности ДНК (квази-вид). Часть изменений в последовательности не влияют на культуру вируса. Изменения, которые ведут к устойчивости к антивирусным лекарствам, придают вирусу большую способность выживания, и, несмотря на присутствие лекарств, к возрастанию нагрузки устойчивых вирусов в теле вирусоносителя. В популяции вирусов ещё до начала лечения уже присутствуют вирусы, устойчивые к лекарствам. Но их немного. Без лекарственного лечения у вирусов с устойчивыми мутациями нет преимущества над «вирусом дикого типа» (type-wiW), обладающего высокой способностью размножения. Однако, когда носитель начинает принимать лекарства, чувствительным вирусам не удаётся продолжать размножаться. Назначение комбинированного антивирусного лечения в значительной степени сокращает процесс селекции устойчивых вирусов, и в этом заключается его главное преимущество.

Клиническое значение устойчивости. Устойчивость вируса может развиваться против одного лекарства, против нескольких лекарств или против нескольких групп лекарств – состояние, являющееся профессиональным вызовом лечащему врачу. Для части лекарств, как, например, ингибиторы протеазы, для приобретения против них устойчивости, требуется относительное большое количество мутаций, и поэтому эти лекарства считаются обладающими высоким «генетическим барьером». С другой стороны, часть лекарств из семьи NNRTI обладают низким «генетическим барьером», так как наличие даже небольшого количества мутаций ведёт к вирусной устойчивости против них. Лечащий врач, при принятии терапевтических решений, пользуется информацией, собираемой посредством генотипических анализов устойчивости. Например, лекарства Darunavir (ингибитор протеазы) и Etravirine (из группы NNRTI) считаются обладающими относительно высоким «генетическим барьером». При генотипических анализах устойчивости выяснилось, что необходимы более 10 мутаций, чтобы создать устойчивость к Darunavir. По меньшей мере, требуются три мутации для приобретения устойчивости к Etravirine. В дополнение к этому, в противоположность NNRTI, повторение мутации K103N, которая ведёт к перекрёстной устойчивости в этой группе, не придаёт устойчивости к Etravirine. В Израиле оба этих лекарства, главным образом, назначаются как вторая линия, пациентам, которых постигла неудача при предыдущем лечении. Мутация, которая придаёт устойчивость к определённому препарату, должна также привести к «ослаблению» устойчивого вируса и сделать его более чувствительным к другим видам лечения. Этим свойством пользуются при терапевтических решениях: в группе проходящих лечение пациентов, являющихся носителями вирусов с мутацией M184V в RT, которая ведёт к устойчивости к Lamivudine, была обнаружена низкая вирусная нагрузка по сравнению с проходящей лечение группой больных без этой мутации. Кажется вероятным, что N184V ведёт к обновлению чувствительности вирусов, которые были устойчивыми к другим лекарствам из группы нуклеозидных аналогов.

Raltegravir – первый препарат в группе ингибиторов интегразы, был утвержден к использованию в Израиле как вторая линия лечения в конце 2009 года и как первая линия в 2012 году. С точки зрения устойчивости вируса к этому препарату, известны уже, по меньшей мере, несколько мутаций, которые придают вирусу устойчивость. Несмотря на это, препарат считается эффективным лекарством при низком генетическом барьере. Ингибитор интегразы Dolutegravir находится на продвинутых стадиях исследования, и у него более высокий генетический барьер. Два ведущих лекарства из группы ингибиторов входа – это Maraviroc и Vicriviroc. Первое вышло на израильский рынок в 2011 году. Устойчивость к лекарствам из этой группы может выражаться в переходе вируса к использованию вторичного рецептора CXCR4. Несмотря на наличие многих препаратов против ВИЧ, комплекс существующих возможностей для изменения лечения вследствие устойчивости вируса является ограниченным из-за перекрёстных устойчивостей между различными лекарствами в одной и той же группе. Поэтому подчёркивается большая значимость выбора наиболее подходящего лекарственного лечения для вирусоносителя и постоянного наблюдения за изменениями в последовательности популяции вирусов, главным образом, когда наблюдается изменение в вирусной нагрузке. И тут необходим опыт лечащего врача. Генотипический анализ устойчивости служит для обнаружения мутаций, придающих ВИЧ устойчивость к антивирусным лекарствам. Результаты анализа важны для наблюдения за изменениями, которые проходит вирус, для адаптации лекарственного лечения и для понимания молекулярной эпидемиологии болезни. В Израиле при обычных стандартных проверках проводятся генотипические анализы устойчивости к препаратам, направленным против вирусных белков «Обратная Транскриптаза», «Протеаза» и «Интеграза», а также анализы на тропизм для вторичных рецепторов CCR5. Новые анализы, при которых должны быть получены результаты устойчивости с более высокой степенью разделения (резолюцией) для каждого обследуемого, такие как сверхглубокое секвенирование, находятся в разработке с целью как можно быстрее ввести их в клиническую практику.

Заражение устойчивым вирусом. Так как антивирусная терапия применяется уже более 10 лет, мы являемся свидетелями появления новых заражённых этой инфекцией, являющихся носителями устойчивых вирусов ещё до получения лечения. Это явление очень похоже на то, что мы видим при употреблении антибиотиков. В общеевропейском исследовании, проведенном около трех лет назад, в котором проверялись 2.793 новых вирусоносителей, не проходивших до этого лекарственного лечения, было обнаружено, что 8.4% являются носителями устойчивых мутаций. У 4.7% была устойчивость к NRTI, у 2.3% была устойчивость к NRTР, а у 2.9% была устойчивость к ингибиторам протеазы. Получение лекарств, к которым вирус устойчив из-за мутаций в геноме, может привести к ограничению эффективности лечения, а также к селекции и упрочению новых устойчивостей. При анализах устойчивости, проведённых в Израиле в период 1999-2003, устойчивый вирус был обнаружен у 14.8% новых носителей. На протяжении пяти последних лет было обнаружено, что 10% из не получающих лечение пациентов являются носителями устойчивого вируса, и что большинство устойчивостей, обнаруженных в RT, - к препаратам из группы NNRTI. Большинство новых носителей, заразившихся устойчивым вирусом, принадлежат к группе мужчин гомосексуалистов. Так же был обнаружен кластер носителей с мутацией K103N, которая придаёт перекрёстную устойчивость препаратам из группы NNRTI. Эти находки демонстрируют важность анализа устойчивости также у новых носителей, которые ещё не проходили лечения, и роль результатов этих анализов при понимании эпидемиологии болезни.

Генотипические анализы при низкой вирусной нагрузке. В последние годы произошло значительное увеличение количества анализов крови у получающих лечение пациентов, при которых была обнаружена низкая вирусная нагрузка. Эти результаты однозначно свидетельствуют об успехе комбинированного лекарственного лечения. В этих случаях невозможно выполнить генотипические анализы, использую вирусную РНК в сыворотке (источником которой являются вирусы, освобождающиеся из заражённых клеток), и при необходимости устойчивость проверяется посредством ДНК провируса, интегрированного в ДНК заражённых лимфоцитов. При лечение у пациентов, развивших побочные явления, которые требуют изменения лечения, идентификация устойчивости в ДНК может служить основанием для решения о форме лечения. Анализы устойчивости в ДНК не делаются рутинным образом. Так как ещё нет всеобъемлющей информации, и не собрано достаточно опыта по данному вопросу, при необходимости, следует отдать предпочтение выполнению анализа устойчивости в сыворотке. Кроме анализа устойчивости, в наши дни предлагается также выполнить оценку вирусной нагрузки провируса в ДНК с целью исследовать динамику процесса заражения лимфоцитов при ВИЧ и для предоставления дополнительного показателя успеха лечения.

Важность генотипических анализов для локализации устойчивости вируса и для адаптации лекарственного лечения. В период, в который наблюдается возрастание количества новых вирусоносителей, обнаруживающихся ежегодно, а лекарственное лечение является единственным решением для этих пациентов, признана определяющая значимость генотипических анализов устойчивости и основывающаяся на них адаптация лечения для носителей ВИЧ. В последние годы мы являемся свидетелями высокого процентного соотношения заражения устойчивыми вирусами. Поэтому анализ генотипической устойчивости необходим для только начинающих лечение пациентов, чтобы добиться наиболее эффективного лечения посредством препаратов первой линии и увеличить шансы на успех лечения в долговременной перспективе. Генотипические проверки обладают большой и доказанной значимостью при понимании эпидемиологии болезни и путей её переноса. Посредством данных анализов можно понять связи между вирусоносителями в различных группах риска и исследовать формы поведения носителей. Для уже получавших лечение пациентов-носителей возможен анализ устойчивости для адаптации эффективного лечения и прекращения получения препарата, не обладающего воздействием вследствие мутаций устойчивости против него. Наблюдение за изменениями в последовательности при контакте с новым лечением позволяет локализацию мутаций, которые ещё не были классифицированы как вызывающие устойчивость, и создаёт базу данных для будущих терапевтических решений. Мутации, обнаруживающиеся среди части вирусоносителей, могут свидетельствовать о недостаточном следовании медицинским инструкциям. Идентификация популяции вирусов, мало распространённых в крови обследуемого и несущих мутации устойчивости, посредством современных методов, позволяющих локализацию редких изменений, добавит и расширит существующие знания и усовершенствует терапевтические решения врача. Среди специалистов существует мнение, что при этой хронической болезни, когда лекарственное лечение продолжается всю жизнь, следует стремиться к расширению использования анализов устойчивости у вирусоносителей, проверяя комплекс последовательностей в геноме вируса.



Что случается, если произошел незапланированный контакт между носителем ВИЧ и здоровым человеком?

В последние годы применение антиретровирусной терапии было расширено за пределы лечения пациентов, заразившихся вирусом приобретённого иммунодефицита (ВИЧ). Одна из областей, в которой используется антиретровирусная терапия – это превентивное лечение после потенциального контакта с ВИЧ-носителем в рамках профессиональных отношений (укол иглы) или после полового акта. При потенциальном контакте с ВИЧ-носителем в рамках работы (профессиональный контакт) в большинстве случаев можно достоверно оценить риск заражения, и как считается, только небольшому числу обратившихся за помощью, необходимо назначить превентивное лечение (PEP) вследствие профессионального контакта с ВИЧ-инфекцией. Напротив, в большинстве случаях потенциального контакта с вирусом сексуального характера состояние потенциального источника заражения неизвестно, и поэтому необходимо выполнить оценку на основании его возможной принадлежности к особым группам риска и, в соответствие с этим, назначить лечение. В любом случае, на основании существующих данных, можно констатировать, что превентивное лечение (PEP) является очень эффективным и надёжным. Антиретровирусное лечение привело к существенному изменению характера синдрома приобретённого иммунодефицита, т.е. болезни СПИД. Носители вируса ВИЧ-1 являются хроническими больными, у которых благодаря применяемому лечению ожидается продолжительность жизни, сходная с обычным населением. Они фактически здоровы, за исключением того факта, что обязаны ежедневно принимать лекарства. У этих людей – масса контактов с окружающими.
Многочисленными научными исследованиями было однозначно доказано, что раннее лечение (в течение первых 72 часов) после контакта с носителем вируса значительно снижает риск заражения, фактически приводя его к нулю. Это относится как к тем, у кого контакт был вследствие профессиональной работы, так и при сексуальном контакте. Считается, что лечение посредством антиретровирусной терапии для работников системы здравоохранения сразу после контакта с вирусом во время лечения больных (Post Exposure Prophylaxis – PEP) очень эффективно для предотвращения заражения. Американский Центр Предотвращения Инфекций (Center for Disease Control – CDC) опубликовал инструкции для превентивного лечения с целью предотвращения заражения после профессионального или сексуального контакта с носителем ВИЧ-1. Параллельно, Израильское Министерство Здравоохранения так же опубликовало инструкции для лечения при ситуациях возможного контакта с ВИЧ-1. Согласно принятым сегодня директивам, решение о предоставлении лечения HAART после возможного контакта с вирусом зависит от характера контакта (сексуальный контакт и его характер, попадание выделений тела или организма, или воздушно-капельные выделения, или потожировые выделения, укол полой или закрытой иглой) и от степени риска источника контакта (известный носитель ВИЧ-1 или его принадлежность к группе риска, в которой высок процент носительства ВИЧ-1). В любом случае, лечение следует начать в течение 72 часов с момента контакта и проводить его в течение четырёх недель.
Согласно последним европейским директивам, опубликованным в 2011 году, рекомендуется превентивное лечение в течение первых 48 часов после произошедших контактов, а не 72 часа, как это принято в США и Израиле. Всякому вступившему в контакт рекомендуется пройти анализ на ВИЧ для оценки ситуации на момент обращения. Рекомендуется проводить комбинированное превентивное лечение тремя лекарствами, и следует выбрать эффективные лекарства, у которых нет значительных побочных эффектов. В Израиле принято давать комбинацию Combivir (Lamivudine/zidovudine) или Truvada (Tenofovir/emtricitabine) с ингибитором протеазы Kaletra (Lopinavir/ritonavir) или Prezista/r (Dorunvir/ritonavir). Однако согласно этим директивам, в качестве превентивного лечения можно пользоваться почти любой комбинацией HAART.

Заключения и рекомендации практическим врачом. Параллельно с успехом антиретровирусной терапии для носителей ВИЧ и больных СПИДом, было расширено её применение с целью предотвращения заражения. Потребность в лечении для предотвращения заражения (после потенциального контакта) является актуальной в свете постоянных неудач создать эффективную вакцинацию. Можно указать три основные области применения антиретровирусной терапии в качестве превентивного лечения. Эти области применения были проанализированы и утверждены в последние два года в ведущих исследованиях:

1. Превентивное лечение ещё до контакта (Pre Exposure Prophylaxis – PREP): Лечение даётся лицам, не являющимся носителями ВИЧ-1, но которые находятся в постоянном контакте с потенциальным заражением. Целью такого лечения является заведомое предотвращение заражения ВИЧ. В рамках этого исследования проверялась эффективность ежедневного превентивного лечения посредством Truvada (Tenofovir/emtricitabine) среди 3,324 здоровых гомосексуальных мужчин, половина которых получала препараты, а вторая половина получала – плацебо. В этом исследовании было обнаружено снижение на 44% заражения вирусом в группе, получавшей превентивное лечение на протяжении периода наблюдения, составлявшего около двух с половиной лет. Этот подход PREP продолжает быть темой широких исследований, при том, что методы являются разнообразными и включают лечение антиретровирусными препаратами (одним или более), а так же кремами и мазями местного воздействия, содержащие антиретровирусные препараты. Подход превентивного лечения на этой стадии служит только целям исследования и не рекомендуется как субститут предотвращения и принятых мер предосторожности («надёжный секс»).

2. Лечение вирусоносителя и подавление вируса в его крови, даже когда нет показания для лечения: Целью такого лечения является предотвращение распространения вируса. На сегодняшний день общепринятым мнением является, что лечение носителя в значительной мере сокращает шансы передачи вируса. Это основано на данных, опубликованных в математических моделях, которые продемонстрировали, что с эпидемиологической точки зрения, если все вирусоносители получат антиретровирусную терапию, можно будет в течение считанных лет обуздать эпидемию СПИД. В последнее время были опубликованы результаты исследования HPTN 052, в котором исследовалось воздействие предварительного лечения (без принятых показаний) на пары, в которых один из партнёров является вирусоносителем (Discordant couples) относительно степени риска для здорового партнёра заразиться вирусом. Исследование включало 1,763 пар, только у половины, которых партнёр-носитель вируса получал антиретровирусную терапию. По окончании периода исследования наблюдалось заражение у 28 пар: 27 случаев заражения были среди пар, в которых партнёр вирусоноситель не получал антиретровирусной терапии, кроме единственного случая заражения в группе, получавшей превентивное лечение.

3. Превентивное лечение после контакта (Post Exposure Prophylaxis – PEP): Это лечение принято уже многие годы, и показания для него включают потенциальный контакт с вирусом профессионального или сексуального характера. Эффективность подхода превентивного лечения после потенциального контакта с вирусом была доказана во многих работах, как на животных (обезьянах), так и на людях. Эффективность этого подхода была доказана также на беременных женщинах, являющихся вирусоносителями, как превентивное лечение для новорожденного после контакта с вирусом в матке и родовом канале. Решение о превентивном лечении после потенциального контакта с ВИЧ-1 основывается на состоянии источника (носитель ВИЧ-1 или источник, чьё состояние неизвестно, но который принадлежит к группе высокого риска). При каждом контакте следует взвесить возможный риск заражения по отношению к возможным побочным явлениям от лечения HAART, которое проводится в течение четырёх недель («медицинская аргументация»). В дополнение, следует принять в учёт относительно высокую стоимость такого лечения, продолжающегося месяц, лекарствами HAART. Поэтому не следует назначать такое лечение, если в этом нет потребности («экономическая аргументация»). Медицинской системе следует поощрять предотвращение контакта (осторожность при контакте и лечении больных, защиту при половых актах и т.д.), что является предпочтительным по сравнению с повторными контактами и повторными курсами лечения посредством HAART («воспитательная аргументация»). При этом ясно, что в каждом случае контакта с высокой степенью риска заражения следует проводить превентивное лечение HAART. Лечение считается более эффективным, чем ближе оно было к моменту контакта. Риск заражения вирусом ВИЧ-1 особенно высок в случае получения крови от донора-носителя вируса (риск 90%). Однако, на сегодняшний день, благодаря тщательным общим проверкам, такой контакт в развитых Западных странах является чрезвычайно редким. Количество заражений (от известного носителя ВИЧ-1) от общего использования игл, шприцов, при пассивном анальном контакте и при уколе полой иглой составляет 0.7%, 0.5% и 0.3%. При остальных типах контактов процентное соотношение заражений ещё ниже. Степень заражения является только оценкой, при том, что в дополнение к характеру контакта, влияние на риск заражения после контакта оказывают также уровень вирусной нагрузки (Viral Load - VL), а также источник и количество жидкости при контакте (количество крови или других жидкостей тела). В ситуациях потенциального контакта с ВИЧ в результате изнасилования рекомендуется (при отсутствии всякой информации об источнике контакта и/или группах риска, к которым он принадлежит) провести лечение HAART в течение четырёх недель. При профессиональном контакте в большинстве случаев, возможно, локализовать источник контакта и немедленно установить состояние (позитивный/негативный ВИЧ-1) источника и его способность заразить вступившего с ним в контакт.



Классификация вирусов на виды и подвиды.

ВИЧ подразделяется на два основных вида вирусов: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Очаг ВИЧ-2 локализован, в основном, в Западной Африке, в Португалии и Испании. ВИЧ-1, являющийся вирусом, распространённым во всём мире, классифицируется по его структуре последовательности на четыре типа: P, O, M, N. M является наиболее распространённым видом, и он, в свою очередь, разделяется на несколько подвидов. Генотипический анализ позволяет установить подвид вируса. Самый распространённый подвид в Западном мире – это В. Подвид С является наиболее распространённым в Восточной Африке (около 50% мировой пандемии) и в Израиле среди иммигрантов из Эфиопии. При анализах устойчивости в Израильском Центре Анализов СПИДа Министерства Здравоохранения было обнаружено, что со снижением количества иммигрантов из Эфиопии в последние годы сократилось и количество новых носителей с подвидом С (большинство из которых заразились в Израиле). Напротив, количество новых носителей с подвидом В возрастает вследствие всё большей распространённости новых носителей этого подвида.
Третья большая группа, распространённая в Израиле, - это подвиды А и CRF01_AE, основным источником которых является бывший Советский Союз и немного из Центральной Африки (CRF01_AE). Эти находки не включают в себя носителей из среды иностранных рабочих и беженцев, у которых нет израильского гражданства. Определение подвида имеет клиническое значение, так как профиль мутаций различный в разных подгруппах, и у различных подвидов возможна различная чувствительность к лекарствам. Противовирусная терапия в первый раз была введена в практику в конце восьмидесятых годов, а во второй половине девяностых годов появилось эффективное антивирусное лечение (HAART – Highly Active Antiretroviral Treatment – Высокоактивное антиретровирусное лечение). С тех пор в Израиле как и во всём мире произошло значительное снижение заболеваемости и смертности вирусоносителей вследствие этого заболевания.



Не стесняйтесь спрашивать
БУДЕМ РАДЫ ОТВЕТИТЬ НА ВАШИ ВОПРОСЫ И ПОМОЧЬ РАЗРЕШИТЬ ПРОБЛЕМУ, СВЯЗАННУЮ С ДАННОЙ ТЕМОЙ.


В наши дни носители ВИЧ ни чем не отличаются от других людей, кроме того, что они ежедневно должны принимать лекарственные препараты. Но ведь и страдающие гипертонической болезнью и другими хроническими заболеваниями так, же каждый день принимают лекарства! К сожалению, на сегодняшний день, людей зависящих от каждодневного приема медицинских препаратов достаточно много и, ничего не поделаешь – с этим приходится жить. В Израиле лекарства, помимо того, что предотвращают осложнения болезней, делают жизнь комфортабельней. А это то, что большинство людей ищут.


Задать вопрос доктору
Общие вопросы, вопросы по доставке и оплате также задавайте в этой форме


Схемы лечения в домашних условиях:
Удаление геморроя и трещин, самостоятельно, дома
Лечение простатита самостоятельно
Очистка холестериновых бляшек веществом из бабочки
Лечение Паркинсона
Лечение гипертонии в домашних условиях
Схема лечения язвы желудка в домашних условиях
Лекарственная схема лечения подагры
Мазь лечит незаживающие раны
Увеличить количество сперматозоидов
Лечение болезни Крона и дисбактериоза
Самопроверка на наличие геморроя через смартфон
Противо- геморройная зарядка
Лечение прежде- временного семяизвержения